Восстановительное лечение остеоартроза коленных суставов методом Динамической электронейростимуляции

Поляев Б.А. Восстановительное лечение остеоартроза коленных суставов методом динамической электроейростимуляции / Б.А. Поляев, В.И. Корышев, В.К. Орус-Оол // Вестник восстановительной медицины. 2009. № 4 (32). С. 45–49.

Восстановительное лечение остеоартроза коленных суставов методом Динамической электронейростимуляции

Б.А. Поляев д.м.н., проф., В.И. Корышев, соиск., В.К. Орус-Оол, к.м.н.

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Московский центр медицинской реабилитации, городская больница № 10 Департамента здравоохранения города Москвы, ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России

Аннотация

Представлены результаты исследования эффективности применения динамической электронейростимуляции при лечении остеоартроза коленных суставов. Исследования, проведенные у 60 больных основной группы и 30 пациентов группы сравнения, показали, что применение курсового воздействия динамической электронейростимуляции с целью восстановительного лечения оказывает противовоспалительное, анальгетическое и спазмолитическое действие.

Введение

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, объединенные в XIII классе Международной классификации болезней, рассматриваются во всем мире как одна из наиболее распространенных патологий. Они существенно снижают качество жизни, приводят к значительному расходованию ресурсов на здравоохранение и негативно влияют на национальную экономику страны. Важной медицинской, социальной и экономической проблемой остаются успешное лечение и реабилитация больных остеоартрозом (OA), самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата. За период 1994–1998 гг. среди взрослого населения России обнаружено увеличение заболеваемостью OA на 25,0%, а инвалидности — на 20% [1,3,5].

Дистрофический процесс при OA нередко осложняется синовитом, который усугубляет течение болезни, выраженность артралгий, нарушение функций пораженного сустава и затрудняет реабилитацию. В последние годы достигнуты определенные успехи в лечении OA, однако результаты не всегда удовлетворяют больных и врачей. Поэтому остается актуальной задачей поиск методов успешной терапии, разработка и совершенствование программ реабилитации больных с различной локализацией дистрофического процесса в суставах и разными вариантами его течения.

Классическая чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) получила широкое распространение благодаря выраженному обезболивающему эффекту и малому числу противопоказаний. Однако в последующем были выявлены недостатки метода, важнейшим из которых является быстрая адаптация возбудимых тканей организма к этим токам. В этой связи актуальна разработка новых методов, которые возможно назначать больным для успешного лечения OA.

Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС) является дальнейшим развитием ЧЭНС и электропунктуры. Особенности лечебного действия динамической электростимуляции, их применение при заболеваниях органов опоры и движения мало изучены [4, 6].

Целью настоящего исследования явились научное обоснование применения динамической электронейростимуляции в немедикаментозном восстановительном лечении больных OA и изучение механизмов ее действия.

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе задач в 9 и 10 ревматологических отделениях городской больницы № 10 Московского центра медицинской реабилитации департамента здравоохранения города Москвы наблюдались 90 больных с OA коленного сустава. В зависимости от применения динамической электронейростимуляции 90 больных OA были разделены на две группы. Первая группа состояла из 60 больных OA (35 с синовитом), реабилитационный комплекс которых включал динамическую электронейростимуляцию на область пораженных суставов продолжительностью от 7 до 10 минут, массаж, лечебную гимнастику. Вторая группа состояла из 30 больных (22 с синовитом), которым проводили процедуры динамической электронейростимуляции (плацебо, массаж, лечебную гимнастику). Группа являлась сравнительно-контрольной. Процедуры проводились ежедневно, 5 раз в неделю. Курс — 10 процедур. Для детального изучения картины заболевания, функционального состояния опорно-двигательного аппарата, микроциркуляции в поверхностных и глубоких тканях нейромышечной системы, соединительной ткани, сердечно-сосудистой и влияния на них назначенного лечения проводились клиническое, инструментальное, рентгенологическое, биохимическое исследования. Постановка диагноза осуществлялась на общепринятых клинико-диагностических данных (рекомендации Института ревматологии РАМН).

Всем больным для уточнения диагноза OA проводили рентгенографию суставов. До лечения у больных детально анализировались жалобы, тщательно изучались характер и локализация болей, время их появления, длительность и интенсивность болевого синдрома. Клиническое обследование больных включало субъективные и функциональные методы с использованием таблично-индексных карт, предусматривающих количественную оценку выраженности суставного синдрома и функционального состояния опорнодвигательного аппарата больных в баллах. Количественная оценка субъективной оценки больным боли проводилась с помощью 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкалы ВАШ (0 см — боли нет, 10 см — боль невыносима). Заполнялась ВАШ на момент поступления, ежедневно на каждую процедуру, после курса лечения и однократно на процедуру по часам, с интервалом в 1 час [2].

Всем больным проводилось функциональное тестирование. Оценивалась интенсивность боли и условия ее появления, число болезненных суставов, объем движений в суставах, который измерялся с помощью гониометра, время фиксированного прохождения 30 метров, время подъема и спуска по лестнице на 10 ступеней, способность подняться с табурета, присесть на корточки и подняться. Каждый показатель в зависимости от степени выраженности оценивался от 0 до 3 баллов. Например, опорная функция оценивалась следующим образом: больной идет свободно (0), прихрамывает (1), пользуется тростью (2) или костылями (3). Сумму баллов, как результат исследования, обозначили индексом функционального исследования. При значении этого показателя менее
10 баллов констатировали как легкое, при значении 11–20 баллов — умеренное и выше 21 — выраженное нарушение статико-динамической функции.

Оценочную выраженность болей в суставах (в покое, ночью, при опоре на ногу, при пассивных движениях, после дня обычной физической нагрузки, при ходьбе по лестнице, стартовая боль), скованность в суставах и функциональную недостаточность конечности в повседневной деятельности оценивали с помощью индекса WOMAK (Western Ontario and McMaster University Osteoartritis Index) — индекса тяжести остеоартроза, широко применяемого в ревматологии. Индекс WOMAK включает в себя 24 вопроса. Каждый вопрос пациент оценивал в баллах. Ответ «нет» соответствовал 0 баллов, ответ «очень сильно» — 10 баллам [7]. Пациент самостоятельно оценивал выраженность боли по 5 вопросам. Максимальная интенсивность боли составляла 50 баллов. Скованность сустава оценивали по 2 вопросам. Максимальное значение скованности — 20 баллов. Функциональную недостаточность конечности в повседневной деятельности оценивали по 17 вопросам. Максимальный суммарный показатель соответствовал 170 баллам. Объективное клиническое обследование больных включало осмотр, пальпацию, выполнение активных и пассивных движений в суставах. Для количественного анализа были отобраны несколько наиболее часто встречающихся при OA признаков. Всем больным OA проводились общеклинические исследования крови и мочи, определяли сахар крови, протромбиновый индекс.

Воспалительный процесс в суставах оценивали по клиническим данным (отек, гипертермия, боль и др.) и лабораторным показателям: увеличению в крови лейкоцитов, ускорению СОЭ (у женщин норма до 16–15 мм/час, у мужчин — до 18 мм/час), содержанию С-реактивного белка (СРВ) методом преципитации в капилляре (от отрицательного до резко положительного), мукопротеинов. В крови определяли также уровень серомукоида (в норме 0,13–0,20 ед.), повышение которого характеризует в определенной степени деструктивный и воспалительный процесс соединительной ткани, входящей в состав гиалинового хряща.

Биохимические и общеклинические исследования проводили до и после курса реабилитации.

Состояние сердечно-сосудистой системы у больных оценивали по клиническим данным, показателям артериального давления (АД), ЭКГ (использовали электрокардиограф «Элкар-4»). Местную и регионарную гемодинамику, микроциркуляцию изучали по данным реовазографии. РВГ («Реан-поле», Россия) проводилась по методике А.Ю. Камранова (1986) с изучением общепринятых показателей реовазограммы: реовазографического индекса (РИ), свидетельствующего о кровенаполнении кровеносных сосудов, а и b — характеризующих состояние артериальных и венозных сосудов, времени распространения пульсовой волны. Исследования РВГ проводили до и после окончания курса реабилитации.

О состоянии обменно-трофических процессов в пораженных суставах судили по данным инфракрасной термографии (в градусах Цельсия). При термографических исследованиях использовали термограф «ИРТИС-200» (Россия) по стандартной методике. Исследования проводили до и после курса восстановительного лечения.

Методика оценки результатов лечения

После восстановительного лечения оценивались и переводились в балльную систему сдвиги в лабораторных и функциональных показателях: отсутствие динамики соответствовало 0 баллов, нормализация давала плюс 1 балл, ухудшение — минус 1 балл.

Для объективной оценки изменения состояния больного суммировали баллы клинических, лабораторных и функциональных показателей до и после лечения. Это позволяло не только определить выраженность патологического процесса в суставах в различные моменты, но и объективно оценить результаты реабилитации. Уменьшение числа баллов в конце лечения на 50% и более мы считали значительным улучшением, на 25–49% — улучшением, менее чем на 25% — отсутствием эффекта. Отдаленные результаты изучались при повторном поступлении больных и анкетным методом через 3, 6 и 12 месяцев.

Полученные результаты обрабатывали статистически по методу Стьюдента для двух связанных и двух несвязанных выборок; данные представлены в виде М±m, где М — среднее значение, m — стандартная ошибка среднего значения. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В сравнительном аспекте в двух группах больных OA изучены реабилитационные возможности динамической электронейростимуляции.

Исследовали действие ДЭНС процедур у 60 больных 1-й группы, ДЭНС-плацебо — у 30 больных 2-й группы. Процедуры динамической электронейростимуляции в течение всего курса 99,9% больных переносили хорошо, обострений основного и сопутствующих заболеваний во время процедур не отмечалось. Одна больная (1,1%) после второй процедуры динамической электронейростимуляции из-за субъективной плохой переносимости была переведена на магнитотерапию.

Уменьшение болей в суставах в покое, при движении и улучшение функции суставов отмечалось у большинства пациентов, особенно больных гонартрозом с синовитом — уже после первых 2–3 процедур. Эффект нарастал к концу курса реабилитации (к 10-й процедуре ДЭНС, 10-й процедуре ЛФК и массажа). У всех больных первой группы 92% основных клинических симптомов OA уменьшились. Под влиянием процедур динамической электронейростимуляции плацебо уменьшение выраженности основной клинической симптоматики наступало у большинства больных после 4–6 процедур.

Данные изменения выраженности артралгий и функциональных показателей суставов у больных OA под влиянием различных методик динамической электронейростимуляции представлены в таблице 1.

Таблица 1

Изменение клинических и функциональных показателей суставов у больных OA под влиянием курса динамической электронейростимуляции (М±m)

* — достоверные изменения (р<0,05-0,001) показателей после лечения.

Из таблицы видно, что после ДЭНС в 1-й группе и плацебо во 2-й, отмечается достоверная благоприятная динамика основных клинических симптомов OA. Общая сумма баллов после лечения снизилась у больных 1-й группы на 48%, 2-й группы на 45%, (0,1 0,05); интенсивность боли, оцениваемая больным по ВАШ, уменьшилась на 51 и 36% (р1-2 <0,05), а боль, по оценке врача, в 3,5 и 2,8 раза соответственно (р1-2- <0,05). Уменьшилось и время прохождения больными фиксированного расстояния на 17,5% в 1-й группе и на 8% во 2-й группе (р1-2 <0,05).

Анализируя изменение характера боли, мы отметили, что исчезновение и уменьшение ее скорее и полнее наступало под влиянием ДЭНС в 1-й группе в состоянии покоя, ночью, при нагрузке; в то же время медленнее и в меньшей степени исчезали стартовые боли. Эффективное действие ДЭНС на синдром боли можно объяснить как тормозящим влиянием динамической электронейростимуляции на воспаление, так и активизацией венозного оттока, о чем свидетельствуют данные РВГ (представленные ниже). Поскольку патологической основой болевых ощущений у многих больных являются венозный застой и воспаление, то это объясняет анальгезирующее действие ДЭНС.

Клиническое улучшение, наблюдавшееся у больных с синовитом, имело объективное подтверждение. После курса лечения динамической электронейростимуляцией больные гонартрозом в 1-й и 2-й группах отмечали уменьшение явлений синовита: уменьшение припухлости и гипертермии суставов, увеличение объема движений в них, исчезновение ночной и стартовых болей, значительное уменьшение болей при нагрузке. При этом отмечено, что динамическая электронейростимуляция оказывает более выраженное действие на явления синовита, чем ДЭНС-плацебо. Это особенно отчетливо отмечено у 6 больных с выраженным синовитом.

Благоприятная динамика функционального состояния суставов и отдельных клинических проявлений синовита под влиянием курса динамической электронейростимуляции свидетельствует об отчетливых благоприятных сдвигах воспалительного процесса в суставах. При осмотре отмечены значительное уменьшение болезненности суставов при пальпации, существенное уменьшение их припухлости, исчезновение мышечных контрактур и увеличение амплитуды движений, снижение кожной температуры над пораженными суставами, которое подтверждалось данными термографии. Уменьшение у больных болевых ощущений в суставах с синовитом после проведенного курса ДЭНС коррелировало с нормализацией и снижением повышенной до лечения кожной температурой в области сустава.

В группе больных, получавших ДЭНС, происходило достоверное снижение термоасимметрии в области суставов с синовитом с 0,6±0,02 до 0,1 ±0,02 °С, что отражает не только уменьшение воспалительных явлений, но и улучшение микроциркуляторных процессов, регионарного кровотока в дистальных отделах пораженных конечностей. По данным термографии, у 27 больных с синовитом температура снизилась до нормальных значений, у 20-ти температура приблизилась к норме, у 8-ми она осталась без динамики. Отмеченные сдвиги этих показателей свидетельствуют об обратном развитии воспалительного процесса в синовиальной ткани пораженного сустава у подавляющего (83%) числа больных. Указывало также на снижение воспалительного процесса в пораженном суставе исчезновение отека, что подтверждалось уменьшением окружности сустава в среднем у больных 1-й группы на 1,7±0,2 см, 2-й группы — на 1,1±0,1 см (р<0,05).

После проведенного курса ДЭНС, ЛГ и массажа у больных гонартрозом с синовитом повышался объем движений в суставе, амплитуда в котором в среднем по группам возросла в 1-й группе на 18,7 градуса, во 2-й группе — на 17,5 градуса (р <0,05).

Лабораторные исследования подтверждали противовоспалительное действие импульсных токов динамической электронейростимуляции. У больных без синовита во всех двух группах лабораторные показатели воспаления были до реабилитации не повышены. После ДЭНС они достоверно не изменились.

В то же время у больных с синовитом в 1-й группе произошло существенное (р<0,05 -0,001) снижение повышенных значений СОЭ, СРВ, серомукоида.

Изучение регионарного кровообращения методом РВГ установило, что кровенаполнение сосудов нижних конечностей после ДЭНС существенно увеличилось в обеих группах больных, о чем свидетельствуют повышение РИ и показателя артериального притока (а) на 18% в первой группе и на 12% во второй.

Улучшение же венозного оттока наступило только после применения ДЭНС, на что указывает достоверное повышение показателя (Р) на РВГ у больных 1-й группы. При применении динамической электронейростимуляции этот показатель увеличился на 40%, а динамической электронейростимуляции плацебо — на 27%. Более выраженное влияние динамической электронейростимуляции на венозный отток подтверждают и клинические данные. У больных с лимфовенозной недостаточностью ног после ДЭНС отмечены уменьшение отеков и чувства тяжести в ногах, улучшение цвета кожных покровов, что свидетельствовало об улучшении венозного кровотока и трофических процессов в нижних конечностях.

При большей выраженности лимфовенозной недостаточности клинические проявления уменьшались скорее и более выраженно у больных, которым применялись процедуры динамической электронейростимуляции плацебо.

Итак, установлено, что ДЭНС благоприятно влияет на регионарный кровоток и венозный отток, что имеет существенное значение в механизмах ее действия на больного OA.

Сравнительное изучение курса динамической электронейростимуляции выявило благоприятное влияние на основные клинические симптомы OA, выраженность которых на ряд клинических показателей превосходило действие ДЭНСплацебо. После проведенных процедур у большинства пациентов в обеих группах боли в области пораженного артрозом сустава снижались или исчезали. Улучшение состояния больных происходило с каждодневным убыванием артралгий, появлением и увеличением положительной динамики клинико-функциональных показателей. Больные отмечали отчетливое улучшение после 2–3 процедур динамической электронейростимуляции и 5–6 процедур динамической электронейростимуляции плацебо-лечения, т.е. значительно позже. Эффект нарастал к 10-й процедуре.

После проведенного курса реабилитации у 85% больных было отмечено, что боли в области пораженного сустава либо проходили, либо имело место значительное уменьшение болевого синдрома. Как после однократной процедуры, так и после курса процедур субъективное ощущение ослабления боли (ВАШ) уменьшилось более значительно при применении динамической электронейростимуляции: в 1-й группе на 55%, во 2-й — на 35% (р1 -2 < 0,001). Боль по оценке врача наиболее значительно снизилась у больных в 1-й группе на 66%, во 2-й уровень снижения артралгий был одинаковым (р1-2 <0,05) — на 60%.

Ослабление артралгий под влиянием указанных процедур оказало благоприятное влияние на контрактуры сустава, о чем свидетельствует увеличение объема движений и скорости ходьбы. Функциональные возможности опорнодвигательного аппарата выросли в наибольшей степени под влиянием ДЭНС. Увеличился такой показатель, как объем движений в пораженном суставе, уменьшилось время прохождения 30 метров, спуска и подъема по лестнице на 10 ступенек. Эти изменения были достоверно большими, чем после ДЭНС
плацебо (2 группа больных).

Выводы

Разработаны и научно обоснованы новые эффективные методики импульсной терапии с использованием динамической электронейростимуляции при OA; у больных с синовитом выявлены значительные преимущества динамической электронейростимуляции: отсутствие обострения экссудативного воспаления и повышение эффективности лечения.

Установлено, что воздействие ДЭНС на пораженные артрозом суставы обеспечивает у больных OA обезболивающий и спазмолитический эффекты, а при наличии синовита оказывает противовоспалительное действие на экссудативный воспалительный процесс, об этом свидетельствуют достоверные изменения и результаты оценки симптома боли самим пациентом (визуальная аналоговая шкала), данные функционального тестирования, а также клинико-лабораторные показатели воспаления.

Проведение однократных процедур и курса динамической электронейростимуляции выявило положительное воздействие на регионарное кровообращение, которое проявляется у больных в достоверном увеличении кровенаполнения периферических сосудов, улучшении венозного оттока (особенно в комплексе с лечебной физкультурой и массажем) и микроциркуляторных процессов, в усилении артериального притока и микроциркуляции (по данным реовазотермографии).

Реабилитационный комплекс, включающий процедуры динамической электронейростимуляции, ЛФК, массаж, на фоне уменьшения артралгий, синовита, напряжения мышц позволяет у больных OA результативно разрабатывать пораженный сустав, уменьшать и ликвидировать контрактуры, увеличивать силу окружающих его мышц и тем самым эффективнее повышать функциональные возможности опорно-двигательного аппарата больного.

Непосредственные и отдаленные результаты реабилитации свидетельствуют о высокой эффективности восстановительного лечения, включающего динамическую электронейростимуляцию, ЛФК и массаж. При наличии синовита со значительным улучшением и улучшением закончили лечение динамической электронейростимуляцией 100% больных, а процедурами динамической электронейростимуляции плацебо — 82% больных, без эффекта — 18% больных; продолжительность благоприятного эффекта была при выраженном и умеренном синовите — 6–9 месяцев, при субклиническом и слабом — 8–12 месяцев. При отсутствии синовита 90% больных закончили курс динамической электронейростимуляции с улучшением и значительным улучшением, при этом эффект сохранился от 9 до 12 месяцев.

Динамическая электронейростимуляция по данным непосредственных и отдаленных результатов показана при всех формах остеоартроза; она является методом выбора при OA с синовитом.

Разработанные дифференцированные показания к назначению новых методов динамической электронейростимуляции расширяют возможности лечения больных с остеоартрозом. Разработанный способ лечения хорошо переносится больными, не оказывает отрицательного побочного действия, он может широко применяться в реабилитационных учреждениях и на курортах.

Литература

1. Алексеева Л.И. Остеоартроз. Ревматология. Национальное руководство. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 573–589.
2. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных работников. М.: Антидор, 2002. С. 439.
3. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. М.: Медицина, 1988. С. 235.
4. Бунчук Н.В. Дифференциальный диагноз остеоартроза коленного сустава. Consilium medicum // Журнал доказательной медицины для практических врачей. 2003. № 8. 346 с.
5. Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Наумов А.В., и др. Остеоартроз в общемедицинской практике. Методические рекомендации. М., 2007. 17 с.
6. Давыдкин Н.Ф., Воробьев Д.В. ДЭНС-форез новокаина в лечении деформирующего гонартроза. Методические рекомендации для врачей. Самара, 2006. С. 6–8.
7. EULAR Recommendations 2003: an evidence based Stand approach to the Management of knee osteoartritis. Ann. Rheum. Dis. -2003,62, P.1145-1155.

Резюме

Представленные выше данные свидетельствуют о благоприятном действии разработанных нами методик ДЭНС на основные клинические симптомы OA, особенно явления синовита. Саногенетической основой этого является анальгетическое, противовоспалительное и антиспастическое действие процедур динамической электронейростимуляции, а также их действие на нарушенные микроциркуляторные процессы и лимфовенозный отток.

Преимущество динамической электронейростимуляции, как нами выявлено, в благоприятном ее влиянии на различной степени выраженности синовит, который часто осложняет течение артроза, ухудшает функциональные возможности опорнодвигательного аппарата и затрудняет разработку сустава.

Для разработки нарушенных функций опорно-двигательного аппарата у больных OA в обеих группах были применены ЛФК, массаж по одним и тем же методикам. В процессе реабилитации больных нами было установлено, что ЛФК целесообразно проводить сразу после динамической электронейростимуляции, когда болевой синдром и ригидность мышечносвязочных структур уменьшаются, а массаж — через 1,5–2 часа. Эффективность реабилитации больных, находившихся под нашим наблюдением, составила 82% случаев.

ABSTRACT

The aim of this study was to explore the effectiveness of dynamic electroneurostimulation in patients with kneegoint osteoartritis. 60th patients in study group received course of dynamic electroneurostimulation. Patients in control group (n=30) received routine therapy. The study have elicit the favorable affect of dynamic electroneurostimulation on reducing inflammation, pain and vasoconstriction detecting by clinical exam, rheovasography and infrared thermography.