Эффективность ДЭНС аппаратом ДиаДЭНС-ПК при остеоартрозе коленных суставов

Власов А.А. Эффективность динамической электронейростимуляции аппаратом ДиаДЭНС-ПК при остеоартрозе коленных суставов / А.А.Власов, Е.Ю.Кадочникова, О.М.Лесняк // Уральский медицинский журнал. 2009. №2 (56). С. 27–31.

Эффективность Динамической электронейростимуляции аппаратом ДиаДЭНС-ПК при остеоартрозе коленных суставов

А. А. Власов, Е. Ю. Кадочникова, О. М. Лесняк

Кафедра семейной медицины Г0У ВП0 УГМА Росздрава, Екатеринбург

EFFICACY OF DYNAMIC ELECTRONEUROSTIMULATION WITH DiaDENS-PC DEVICE IN KNEE OSTEOARTHRITIS

A. Vlasov, E. Kadochnikova, 0. Lesnyak
Department of Family medicine, Ural state medical academy, Yekaterinburg

Резюме

Проведено рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование с целью оценки эффективности динамической электронейростимуляции (ДЭНС) в лечении болевого синдрома и влияния ДЭНС на показатели двигательной активности у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Выборка включала 58 человек, которых случайным образом разделили на две группы: 30 человек получали воздействие аппаратом ДиаДЭНС-ПК и 28 пациентов — плацебо.

Лечение проводилось 5 дней в неделю в течение двух недель с помощью аппликатора. Оценка эффективности проводилась по визуальной аналоговой шкале боли, времени теста «Встань и иди» и объему движений в коленных суставах. Результаты исследования: группа пациентов, получающих ДЭНС, в отличие от группы плацебо, показала уменьшение боли в коленных суставах после отдельных процедур ДЭНС и после курса лечения в целом с 60,4 мм (95% ДИ 55,9; 65,0) исходно до 45,1 мм (95% ДИ 39,8; 50,4) к 10-й процедуре (Ptrend=0,0001). Также в основной группе снижалось время теста «Встань и иди», отмечена тенденция к увеличению максимального объема пассивных движений в коленных суставах.

Выводы.
Исследование свидетельствует, что две недели повторяющейся ДЭНС в сравнении с плацебо оказывает противоболевое действие и улучшает показатели двигательной активности пациентов с остеоартрозом коленных суставов. Ключевые слова: остеоартроз, лечение, динамическая электронейростимуляция.

Summary

It was randomized double blind placebo-controlled trial. The aim was to assess the efficiency of dynamic electroneurostimulation (DENS) in pain relief and the influence of DENS on physical activity in patients with knee osteoarthritis. 58 knee OA patients were randomly divided in two groups: 30 persons who were treated by DiaDENS-PC device with special electrode-applicator and 28 persons who received placebo.

The treatment lasted 5 days a week during two weeks. The estimation of DENS efficiency was spent according to visual analog scale of pain, the time of «Stand up and go» test and knee movement volume.

The DENS group, unlike to placebo group, has shown pain reduction in knee after separate procedures and after course of treatment as a whole from 60,4 мм (95% CI 55,9; 65,0) initially to 45.1 мм (95% CI 39,8; 50,4) till 10-th session (Ptrend=0,0001). The time of «Stand up and go» test has decreased in the DENS group. There
was a tendency to increasing in the maximal volume of knee passive movements.

Conclusions: The trial has shown that two weeks of repeating DENS provided analgetic effect and improved the parameters of physical activity in patients with knee osteoarthritis in comparison with placebo. Keywords: osteoarthritis, treatment, dynamic electroneurostimulation.

Введение

Лечение остеоартроза (OA) представляет собой актуальную медицинскую проблему в связи с большой распространенностью заболевания, прогрессирующим характером его течения, приводящим к потере трудоспособности, а нередко и к потере способности к самообслуживанию. Имеющиеся в арсенале врача средства медикаментозной терапии из группы противовоспалительных препаратов, направленные, главным образом, на купирование болевого синдрома, оказывают негативное влияние на метаболизм суставного хряща. За рубежом для купирования боли у пациентов с остеоартрозом широко применяется чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), показавшая большую эффективность в сравнении с плацебо. При этом было выявлено, что клиническая эффективность ЧЭНС не зависит от частоты стимуляции [1].

Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС) — метод лечения, основанный на воздействии на нервные рецепторы кожи короткими синусоидальными по форме затухающими импульсами электрического тока (рис.), форма и амплитуда которых постоянно изменяется в зависимости от изменения кожного сопротивления (импеданса) кожи в подэлектродной зоне (регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС-2005/004 от 04.03.2005).

Рис. Форма импульса от аппарата ДиаДЭНС-ПК без нагрузки

Стимуляция рецепторов постоянно изменяющимися импульсами тока приводит к минимизации эффекта адаптации, что позволяет применять метод ДЭНС в течение длительного времени [2].

Клинические и экспериментальные исследования, проведенные Институтом рефлексотерапии Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения Росздрава РФ и НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН РФ, показали, что в основе обезболивающего эффекта ДЭНС лежат многоуровневые рефлекторные и нейрохимические реакции, запускающие каскад регуляторных и адаптационных механизмов в организме. Исследованиями выявлена достоверная положительная динамика в состоянии пациентов, выражающаяся в снижении частоты, длительности и интенсивности боли, в уменьшении сенсорных проявлений боли, снижении выраженности эмоционально-аффективного компонента переживания боли и уровня невротизации. ДЭНС повышает уровень активации мозга с включением стволовых структур диэнцефального уровня и усиливает централизацию регуляторных процессов в центральной нервной системе. Электростимуляция, возбуждая чувствительные нервные волокна, повышает объем афферентной импульсации, тем самым ограничивает передачу болевых (ноцицептивных) импульсов в спинном мозге и активирует эндогенную антиноцицептивную систему организма. На сегментарном уровне осуществляются и нисходящие влияния надсегментарных антиноцицептивных систем мозга [3-5].

Важная роль в рефлекторных механизмах антиноцицепции принадлежит центральному серому веществу (ЦСВ) ствола мозга. ДЭНС вызывает активацию нейронов ЦСВ с одновременным угнетением ответов ноцицептивных нейронов в релейных системах афферентного поведения. Существенные трансформации биоэлектрической активности происходят в ядрах таламуса и коре мозга.

Таблица 1

Демографические показатели пациентов, включенных в исследование

Примечание: ДИ — доверительный интервал.

Доказано, что анальгетический эффект ДЭНС обусловлен также рефлекторной активацией эндогенной опиоидной системы мозга, приводящей к торможению ноцицептивных сигналов, поступающих в ЦНС по тонким немиелинизированным С-афферентам [6].

Цель настоящего исследования — оценить эффективность динамической электронейростимуляции в лечении пациентов с OA коленных суставов.

Пациенты и методы исследования

Проведено рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование, в котором принимали участие 58 пациентов (56 женщин и 2 мужчины) с OA коленных суставов. Рандомизация была обеспечена путем жребия с помощью закрытых конвертов. О принадлежности пациентов к той или иной группе знала только медицинская сестра, подключавшая аппарат. Сами пациенты и эксперты, оценивавшие клинический статус больного до и после процедур, а также статистик, проводивший анализ полученных результатов, не были осведомлены, каким аппаратом проводилось воздействие. Лечение осуществлялось в амбулаторных условиях.

Критерии включения в исследование: рентгенологически подтвержденный OA коленных суставов, способность больных оценить визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), болевые показатели относительно OA коленных суставов по ВАШ от 40 до 100 мм, возраст от 25 до 80 лет.

Критерии исключения: другие ревматические заболевания, другая интенсивная боль, не связанная с OA коленных суставов, состояние после оперативного вмешательства на коленных суставах, получение ЧЭНС за месяц до исследования, артериальная гипертония, не поддающаяся терапии, большие повреждения кожи или острые заболевания кожи в области коленных суставов, наличие имплантированного кардиостимулятора, наличие острой инфекции и онкологического заболевания, алкогольная, наркотическая или медикаментозная зависимость. В исследование не включались пациенты, возражающие против использования акупунктуры или электротерапии.

Проведение исследования одобрено этическим комитетом Уральской государственной медицинской академии. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

До лечения сравниваемые группы не отличались по возрасту, антропометрическим параметрам и выраженности клинических проявлений OA (табл. 1).

Воздействие проводилось на сустав с максимальной болезненностью с помощью ДЭНС-аппликатора, подключенного к аппарату ДиаДЭНС-ПК. Режим стимуляции «Терапия», частота 77 Гц, интенсивность воздействия Р=15 ед., длительность процедуры 30 минут. Лечение проводилось в течение 2 недель с перерывом на выходные (всего 10 процедур). Медикаментозная терапия во время курса лечения не назначалась.

Имитация ДЭНС-воздействия (группа плацебо) проводилась таким же аппликатором, подключенным к аппарату ДиаДЭНСПК-плацебо, который внешне не отличался от работающего аппарата. При его включении вся информация, отображаемая на дисплее, а также звуковые сигналы не отличались от таковых функционирующего аппарата. Однако внутренняя схема плацебо-аппарата была отключена от электрической части, следовательно, не проводилось никакой стимуляции рецепторов в области коленного сустава.

Воздействие проводилось на минимальном энергетическом уровне, практически не ощутимом пациентом. Однако до лечения всем пациентам разъяснялось, что во время лечения они могут ощущать или не ощущать легкое покалывание.

На первом, третьем, шестом и десятом визите до и после процедуры оценивалась интенсивность боли по 100 мм ВАШ, время теста «Встань и иди» (время подъема с кресла и прохождения 5 м, выраженное в сек.), объем пассивных движений в наиболее пораженном суставе в градусах с помощью гониометра.

Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивалась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона — Манна — Уитни, для оценки тенденций применялся дисперсионный анализ повторных измерений по Фридману.

Результаты исследования

Динамика основных клинических проявлений OA в двух исследуемых группах на фоне лечения приведена в табл. 2. Интенсивность боли, оцениваемая по 100 мм ВАШ, снижалась в группе пациентов, получавших ДЭНС (Ptrend=0,0001) в отличие от плацебо-группы (Ptrend=0,133). Различия между группами становились статистически достоверными к шестому визиту (Р=0,003). К десятой процедуре эта разница еще более увеличивалась (Р<0,0001).

Время выполнения теста «Встань и иди» в основной группе постепенно сокращалось в течение курса лечения (Ptre nd=0,001), в то время как в плацебо-группе оно сохранялось стабильным (Ptrend=0,644). Разница показателей в сравниваемых группах становилась статистически значимой к десятой процедуре
(Р=0,011).

Объем пассивных движений в наиболее пораженном суставе достоверно не изменялся в течение 10-дневного курса воздействия в обеих группах (Р=0,071). Однако в группе пациентов, получавших ДЭНС, амплитуда движения в суставе имела тенденцию к увеличению (Ptrend=0,066), в отличие от плацебо-группы, в которой объем движений не изменялся (Ptrend=0,862).

Изучение показателя разницы «до и после лечения» в обеих группах (табл. 3) на первой, третьей, шестой и десятой процедурах не выявило тенденции к снижению эффекта во время лечения по всем изучаемым показателям (Р>0,05). Все пациенты хорошо переносили лечение, побочных эффектов терапии и отказов от участия в исследовании не было.

Обсуждение

Анализ полученных результатов исследования показывает, что анальгетический эффект ДЭНС превосходит плацебовоздействие на отдельных процедурах и накапливается с течением времени. Различия между группами по показателю интенсивности боли до процедуры становятся статистически значимыми к шестой процедуре и еще более усиливаются к десятому визиту. Эти данные согласуются с предыдущими исследованиями эффективности ЧЭНС [1]. При этом снижения эффекта ДЭНС при курсовом лечении, по данным сравнения показателя «до и после» процедуры, не наблюдается. Это обстоятельство представляется важным, учитывая хронический прогрессирующий характер течения OA и наличие у пациентов необходимости длительного применения обезболивающих средств.

Таблица 2

Динамика основных показателей до процедуры в сравниваемых группах

Примечание: ДИ — доверительный интервал.

Таблица 3

Изменение показателя «до и после лечения» в сравниваемых группах

Примечание: ДИ — доверительный интервал.

На фоне субъективного уменьшения боли, как одного из важнейших факторов, затрудняющих передвижение пациентов, значимо увеличился и уровень физической активности больных. Пациенты стали с большей охотой двигаться. В основной группе вследствие уменьшения боли постепенно в течение курсового лечения сокращалось время выполнения теста «Встань и иди». Статистически значимого различия в сравниваемых группах показатели теста достигли к десятому визиту.

За время 10-дневного курса ДЭНС не было выявлено статистически значимого увеличения амплитуды движения в пораженных суставах, что, по-видимому, объясняется непродолжительностью курса лечения. Однако тенденция к увеличению объема пассивных движений в суставах в группе пациентов, получавших ДЭНС, была отмечена.

Таким образом, рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование показало преимущество 10-дневного курса динамической электронейростимуляции в режиме «Терапия» с частотой 77 Гц над плацебо в лечении болевого синдрома и увеличении физической активности у пациентов с остеоартрозом коленных суставов. Пациенты показали высокую комплаентность к процедурам ДЭНС.

ДЭНС может быть рекомендована для амбулаторного лечения больных с OA коленных суставов, в том числе в домашних условиях.

Литература

1. Pearl P. W. Law and Gladys L.Y. Cheing Optimal stimulation frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation on people with knee osteoarthritis. J Rehabil Med 2004; 36: 220-5.
2. Мейзеров E.E., Черныш И.M., Дубова М.Н. Динамическая электронейростимуляция при обезболивании и лечении функциональных расстройств // Анестезиология и реаниматология 2002; 4: 31-4.
3. Решетняк В.К, Кукушкин М.Л., Мейзеров Е.Е. Нейрофизиологическое обоснование параметров электроакупунктурной, электропунктурной и чрескожной электростимуляции при лечении болевых синдромов различного генеза // Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России / Сб. мат-лов науч. конф., посвящ. 25-летию со дня открытия в Москве ЦНИИР. М., 2002, март. С. 122.
4. Кукушкин М.Л., Мейзеров Е.Е., Графова В.Н. и др. Исследование анальгетического эффекта динамической электронейростимуляции с частотой 10 и 77 Гц // Рефлексология. 2006; 2 (10): 19-22.
5. Гуров А.А., Мейзеров Е.Е., Будников Ю.Ф. и др. Обзор базовых режимов аппаратов для динамической электрорефлексотерапии // Традиционная медицина — 2007. Сб. науч. тр. конгр., посвящ. 30-летию со дня открытия ЦНИИР. М., 2007, март. С. 282.
6. Королева М.В., Мейзеров Е.Е. Исследование активности мозга в процессе динамической электронейростимуляции // Традиционная медицина. 2006; 2 (7): 15-9.