Динамическая электронейростимуляция при постинсультных спастических парезах

Пособие для врачей. Применение динамической электронейростимуляции при постинсультных спастических парезах. Новосибирск. 2010

Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Применение Динамической электронейростимуляции при постинсультных спастических парезах

Пособие для врачей, Новосибирск

АННОТАЦИЯ

В пособии представлен новый методический подход к проведению восстановительного лечения спастических парезов у пациентов со после перенесенного ишемического инсульта. Применение динамической электронейростимуляции в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта способствует уменьшению выраженности болевого синдрома и степени двигательных нарушений, профилактике приводящих контрактур верхних конечностей, что позволяет повысить эффективность реабилитации.

Пособие предназначено для врачей-физиотерапевтов, неврологов в лечебно-профилактических учреждениях, санаториях и профилакториях.

Пособие разработано зав. кафедрой восстановительной медицины ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н., профессором В.А. Дробышевым и врачом-неврологом МУЗ ГКБ №2 (г. Новосибирск) В.А. Поддубняковой.

Рецензент — главный научный сотрудник медицинских технологий Новосибирского НИИТО, д.м.н., профессор В.П. Михайлов.

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость мозговым инсультом (МИ) в России составляет 2,5–3 случая на 1000 населения в год, а постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности [6,8,11]. Наиболее частыми последствиями МИ являются двигательные расстройства: центральные парезы и параличи конечностей, часто сопровождающиеся повышением мышечного тонуса по типу спастичности [5, 16]. Клинически проявления пареза верхних конечностей возникает раньше, чем в нижних, тогда как время коррекции моторных функций имеет обратную направленность [7, 12]. Объяснением указанного является тот факт, что восстановление функции верхней конечности включает как нормализацию мышечного тонуса, так и восстановление способности выполнения мелких скоординированных движений [1, 17]. Напротив, спастическое повышение мышечного тонуса нижней конечности рассматривается как компенсаторный механизм, обеспечивающий возможность ходьбы, чтобы больной, проигрывая в точности движений, выигрывал в устойчивости [3,14]. Пациенты, перенесшие инсульт и имеющие парезы конечностей, часто не могут вернуться к изначальному уровню повседневной двигательной активности, что приводит к выраженному снижению качества жизни [3, 5, 13, 15].

В этой связи представляется актуальным поиск и внедрение новых малозатратных и эффективных технологий, позволяющих оптимизировать программы коррекции двигательных нарушений верхней конечности у больных, перенесших мозговой инсульт. Работами B.C. Улащик (2003) показаны анальгезирующий и спазмолитический эффекты импульсных токов низкой частоты при цереброваскулярной патологии, возникающие вследствие снижения возбудимости рецепторного аппарата, так и оптимизации местного и регионарного кровообращения. Перспективным направлением в электроимпульсной терапии является метод динамической электронейростимуляции (ДЭНС), представляющий низкоэнергетическое воздействие, оказывающее влияние на регуляторные системы организма через блок биологической обратной связи [2, 4, 10].

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Формула метода — воздействие на суставы и различные группы мышц паретичной конечности короткими импульсами тока, постоянно реагирующими трансформацией своей формы на изменение сопротивления кожи в подэлектродной зоне.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

1. Аппарат ДиаДЭНС-ПКМ (регистрационное, удостоверение МЗ РФ № 29/23020701/ 2051-01 от 06.12.2001 г., ЕССертификат соответствия медицинских изделий № КХЗ 040632-У от 03 марта 2004 года (аккредитован 2X8-206112/99). Изготовитель ООО «РЦ APT», г. Екатеринбург.
2. Набор выносных зональных электродов ДЭНС-аппликатор. Изготовитель ООО «РЦ APT», г. Екатеринбург.

ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Для проведения ДЭНС не требуется специальных условий: во время процедуры пациент может сидеть в кресле или лежать в удобном для него положении на кушетке.

Динамическая электронейростимуляция проводится выносным зональным электродом ДЭНС-аппликатор, интенсивность подачи тока выбирается на комфортном уровне, при котором пациент не испытывает болевых ощущений. На этапах лечения уровень мощности электростимуляции может увеличиваться и уменьшаться, в зависимости от изменения степени чувствительности больного.

При использовании методики предпочтителен стабильный способ воздействия — неподвижное положение электродов.

Воздействию электронейростимуляцией рекомендуется подвергать внутреннюю поверхности плеча и предплечья (группы мышц с повышенным тонусом) на частоте 7,7 Гц (инфранизкая частота, рекомендуемая при спастических парезах). По наружной поверхности плеча и предплечья и в воротниковой зоне рекомендуется частота 77 10 Гц (общетерапевтическая).

Время воздействия:

1. первый день — по 5 минут в каждой зоне,
2. второй день — по 10 минут в каждой зоне,
3. третий и последующий дни — по 20 минут в каждой зоне.

После сеанса больному рекомендуется отдых в течении 10–15 минут. По окончании процедуры электроды аппарата обрабатывают стандартным дезинфицирующим раствором. Хранить аппарат необходимо с сухими электродами. Оптимальный курс терапии 15–20 сеансов.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Показания:

• наличие болевого синдрома паретичной конечности от 1 до 4 баллов по шкале A.B. Swanson (1978);
• патологическое повышение мышечного тонуса конечности от 1 до 5 баллов по шкале спастичности Ашфорта;
• нарушение периферической микроциркуляции по спастическому типу;
• ограничение объема движений и снижение мышечной силы паретичной конечности (вплоть до 0 баллов по Шестибалльной шкале оценки мышечной силы).

Противопоказания:

• соматические заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца по типу персистирующей формы трепетания или фибрилляции предсердий, сердечная недостаточность ФК 2Б-3, хроническая почечная недостаточность выше 3-й стадии по М.А. Ратнеру, дыхательная недостаточность 2-3 ст.);
• активный воспалительный процесс в суставах паретичной конечности;
• когнитивные нарушения.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

С применением динамической электронейростимуляции пролечено 135 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (от 1 до 6 месяцев от начала заболевания) с двигательными расстройствами в виде грубого и умеренного пареза верхней конечности с повышением мышечного тонуса в ней, проходивших курс восстановительного лечения в Городском центре реабилитации больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения г. Новосибирска. В числе осмотренных мужчин оказалось 38,1% (51 чел.) и женщин — 61,8% (84 чел.), возраст пациентов варьировал от 49 до 70 лет (средний возраст 65,3±4,8 лет).

По завершении курса реабилитации снижение мышечного тонуса паретичной конечности отмечалось у 72,2% больных из общего числа, при этом в основной группе показатели по шкале Ашфорта снизились на 46,1% (с 3,9±0,4 до 2,9±0,4 баллов, р0,05), в контрольной группе — на 8,1% ( с 3,7±0,04 до 3,4±0,04 баллов, р>0,05) (рис. 1). Следует предполагать, что динамическая электронейростимуляция способствует активации тормозного влияния коры головного мозга на .-мотонейроны посредством рефлекторного механизма. Очевидно, происходит запуск механизма обратной биологической связи: под влиянием электрических нейроподобных импульсов по нервным проводникам поступает сигнал в кору головного мозга, откуда происходит активация тормозного влияния на . -мотонейроны, отвечающие за тонус и движение антигравитационных мышц, тем самым снижая тонус мыщц, на проекции которых применяется динамическая электронейростимуляция.

Ежедневное определение интенсивности болевого синдрома показало, что пациенты основной группы уже после третьей процедуры ДЭНС-терапии отмечали субъективное снижение показателей по шкале A.B. Swanson (1978) в 1,4 раза (р<0,05), в то время как в группе плацебо и группе контроля значимых изменений не выявлялось. К завершению реабилитационного курса у пациентов основной группы коррекция алгического синдрома от исходных значений составила 2,6 раза (р<0,05), тогда как в группах плацебо и контрольной изменения носили менее выраженный характер и составили лишь в 1,3 и 1,2 раза соответственно.

Вероятно, при воздействии на кожу электрических импульсов определенной частоты и формы в нервных терминалях идет выработка нейропептидов, прежде всего — бета-эндорфинов, которые способствуют снижению болевого синдрома. Предположительно, и в головном мозге происходит активация эндогенной опиоидной системы, приводящей к торможению ноцицептивных сигналов, поступающих в центральную нервную систему от периферических окончаний [2, 4].

У обследованных больных — на фоне снижения спастичности, уменьшения болевого синдрома, увеличения мышечной силы — под влиянием реабилитации были зафиксированы изменения объема движений лучезапястного сустава в различных плоскостях. В группе пациентов, чей курс лечения был оптимизирован ДЭНС-воздействием, объем активных движений в лучезапястном суставе в положении «разгибание» увеличился в 1,4 раза (с 29,9°±1,4 до 42,3°±1,4, р<0,05), тогда как в группе плацебо и контроля существенно меньше — в 1,1 раза (с 28,6°±1,3 до 32,1°±1,3) и 1,15 раза (с 29,2°1,4± до 33,6°±1,4) соответственно (р<0,05).

В итоге у обследованных пациентов выявлялось изменение степени восстановления функции лучезапястного сустава: в группе, получающей воздействие динамической электронейростимуляцией, степень восстановления функции сустава в среднем составила 59,3%, тогда как в группе плацебо и группе контроля этот процент оказался ниже и составил 31,2% в группе плацебо и 32,8% в контрольной группе (рис. 2).

Результатом проведенного курса комплексной коррекции двигательных нарушений явилось улучшение результатов теста Френчай (1980), отражающего функциональные возможности кисти, в наибольшей степени выраженное в группе, оптимизированной ДЭНС, где соотвестгвующие показатели увеличились в 2 раза, тогда как в группе плацебо и контрольной только в 1,3 раза.

Одной из основных задач современной реабилитации является снижение инвалидизации у лиц, перенесших инсульт, при этом шкала Рэнкина является одной из наиболее изученных, доступных и объективных методик (Белова А.Н., 2003). Исходно у обследованных максимальная степень инвалидизации составляла 2,6±0,4 балла (по 5-балльной шкале), но к завершению реабилитационного курса у пациентов выявлялось снижение уровня инвалидизации, выраженность которого у обследованнных пациентов оказалась неодинаковой (рис. 3): в группах плацебо и контрольной — на 15,3%, тогда как у лиц, получавших воздействие динамической электронейростимуляцией в составе комплексной терапии, коррекция оказалась более значимой — на 26,9% (р<0,05) (рис. 3).

Рис. 1. Оценка мышечного тонуса по модифицированной шкале спастичности Ашфорда (n – количество обследованных больных,
* – достоверность различий относительно исходных значений, р<0,05)

Рис. 2. Степень восстановления функции сустава после проведенного курса реабилитации (%) (n – количество обследованных больных,
* – достоверность различий между группами, р<0,05)

Рис. 3. Изменение степени инвалидизации у больных различных групп на фоне дифференцированного лечения по шкале Рэнкина (n – количество обследованных больных, * – достоверность различий относительно исходных значений, р<0,05)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у лиц в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта дополнение курса реабилитации динамической электронейростимуляцией положительно влияет на показатели двигательной сферы (снижается спастичность, увеличивается объем движений) и ведет к повышению качества жизни больных, что дает основания рекомендовать включение динамической электронейростимуляции в реабилитационные мероприятия.

Для достижения лучшего состояния этих пациентов необходимо проведение повторных курсов лечения, а также возможно применение ДЭНС-терапии в домашних условиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батышева Т.Т., Парфенов В.А. Реабилитация больных перенесших инсульт в поликлинике восстановительного лечения // Лечащий врач, №3 2003г. С.76-80.
2. Власов А.А., Умникова М.В., Чернышев В.В. и др. Влияние динамической электронейростимуляции на восстановление функции внешнего дыхания у больных желчнокаменной болезнью после минимально инвазивной холецистэктомии //Мат-лы междунар. симпозиума./ Под ред. В.В. Малахова. Екатеринбург, 2003. С. 43- 48.
3. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства. // Consilium Medicum. 2003. Т.5, №2. С. 60-70.
4. Дробышев В.А., Чернышев В.В., Малахов В.В. ДЭНС-терапия алгических синдромов при патологии периферической нервной системы // Мед. вестник. Екатеринбург, 2003. Т. II, вып. 3. С. 24-31.
5. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М: Миклош, 2003. 176 с.
6. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта.М.: ПАГИ, 2002. 120 с.
7. Парфенов В.А. Спастичность // Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. М.: Каталог, 2001. С. 91-122.
8. Улащик В.С. Теория и практика лекарственного электрофореза// Минск, 2003. 212 с.
9. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации и система организации помощи больным с последствиями инсульта// Журн. неврол. и психиатрии (приложение «Инсульт»). 2003. №9. С.106-108.
10. Шоферова С.Д., Шиман А.Г., Егорова Е.В. и др. ДЭНС-терапия в лечении больных деформирующим остеоартрозом// Мат. междунар. симпозиума/ Под ред. В.В. Малахова. Екатеринбург, 2003. С. 49-51.
11. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема// Русский медицинский журнал. 2005. № 12. С. 807-815.
12. Barnes М.Р. Management of spasticity // Age and Ageing. 1998. Vol. 27. P. 239-245.
13. Bayram S., Sivrioglu K., Karli N. Et al. Low-dose botulinum toxin with short- term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary study // Am J Phys Med Rehabil. 2006. Vol. 85. P. 75-81.
14. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. 2005. Vol. 86. P. 308-311.
15. Hufschmidt A., Lucking C. Neurologie Compact. Leitlinien fur Klinik und Praxis// Thieme Verlag. 2003. 582 s.
16. Kim H. M., Shin H.Y., Jeong H.J., An H.J., Kim N.S., Chae H.J., Kim H.R., Song H.J., Kim K.Y., Baek S.H., Cho K.H., Moon B.S., Lee Y.M. Reduced IL-2 but elevated IL-4, IL-6, and IgE serum levels in patients with cerebral infarction during the acute stage// J Mol Neurosci. 2000. Vol. 14(3). P. 191-196.
17. Ward A.B. A summary of spasticity management -a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. 2002. Vol. 9. Suppl.l. P. 48-52